ケアプランを作成するうえで「居宅サービス計画書の記入例が知りたい」「自分の書き方は正しいのか」と感じているケアマネジャー（以下ケアマネ）は少なくありません。

適切な文例や構成の型を知ることは、作成スピードを速めるだけでなく、利用者が望む生活を実現するための支援につながります。

本記事では、実務ですぐに活用できる具体的な文言や、運営指導（旧実地指導）を意識した記載のポイントについてまとめています。

居宅サービス計画書の基本構成と作成の流れ

居宅サービス計画書は、第1表から第7表までの一連の書類で構成されています。
それぞれの役割を正しく理解し、効率的に書類を作成するため、まずは全体像を整理しましょう。

本記事では主に第1表～第3表について詳細に解説します。

出典：介護保険最新情報vol.958（厚生労働省）

これらの書類を作成する際は、ケアマネジメントのプロセスの一部であるインテーク（受理面接）とアセスメント（課題分析）が欠かせません。

また、アセスメントで得た情報を第2表の「ニーズ」へ変換する際は、以下のように「できないこと」を「解決後の望ましい状態」に言い換えるのがコツです。

このような型を習得することで、効率的にケアプランを作成できるでしょう。
ケアプラン作成の流れやインテーク、アセスメントに関する解説は、以下の記事を参考にしてください。

また各プロセス別については、以下の記事を合わせてご覧ください。

関連記事：
ケアプラン作成の流れについて
インテーク実践ガイド
アセスメントの進め方について

【第1表】居宅サービス計画書（1）の記入例と書き方のポイント

第1表はケアプランの出発点であり、チーム全体で共有する方針となります。
主要な項目の書き方を確認しましょう。

利用者およびご家族の生活に対する意向を踏まえた課題分析の結果

ここには「利用者の意向」として、以下のようにご本人やご家族の具体的なニーズを記載します。

利用者の言葉を否定せず、主観的な生の声を記載することで、支援の目的が明確になります。また、令和3年の制度改正以降は、意向を踏まえた課題分析の結果も記載するよう求められています。具体的には以下のような内容です。

総合的な援助の方針

アセスメントの結果に基づいた、利用者の強みを活かす自立支援の方向性を示す項目です。

専門的な視点から、どのような生活を目指すのかを具体的にまとめることが大切です。

【第2表】居宅サービス計画書（2）の記入例と書き方のポイント

アセスメントの結果を具体的な支援へとつなげるために、ニーズや目標、利用するサービスなどが記載される書類です。
作成する際は、ただの状態の記述ではなく、生活上の具体的な支障を起点にします。
長期目標と短期目標は、利用者の意向に沿った達成可能な内容を設定することが大切です。

サービス内容の欄には、自立支援に向けた具体的なサービス内容を盛り込みます。
実地指導（運営指導）を意識し、誰が見ても支援の意図がわかる表現を心がける必要があります。

アセスメントとの連動を意識し、それぞれの文言を吟味することが、質の高いケアプラン作成への近道となります。

なお、アセスメントからどのように第2表作成に結びつけるのかについては、以下の記事を参考にしてください。
ケアマネジャーのアセスメントの重要性と進め方・記入例

【第3表】週間予定表の記入例と書き方のポイント

第3表は、第2表で設定した援助内容を、一週間のスケジュールに落とし込む書類です。
記載にあたっては、介護保険給付の内外を問わず記載します。

たとえば、起床や食事、排泄、就寝といった「主な日常生活上の活動」や、ご家族による支援・近隣住民との交流といった「インフォーマルサポート」も盛り込めるとよいでしょう。

これにより、利用者の一日の過ごし方や、セルフケアの状況を含む生活全体の流れを把握できます。

なお、第2表で記載した援助内容の頻度が合っているかは注意が必要です。

運営指導で指摘されないための注意点

運営指導では、書類の整備状況だけでなく「自立支援に資する内容か」という質が問われます。ここでは、運営指導で指摘されないための注意点について解説します。

具体的な表現で記載する

運営指導の視点は、書類の有無を確認する形式的なものから、支援の具体性や自立支援に資するかという「質」を問うものへと変化しています。
誰が読んでも同じ支援内容を想起できる具体的な記載は、専門職としての根拠を示すだけでなく、多職種連携を強化するためにも重要だといえます。

このように表現を改めることで、利用者主体の計画になります。

目標期間と更新のタイミングを合わせる

期間設定のミスや更新漏れは報酬返還のリスクに直結するため、正確な管理が求められます。

日頃から期日管理を習慣的に行うことが、運営指導の際にも慌てずに対応する土台となります。

帳票ごとに記載内容の整合性をとる

運営指導で指摘を受ける頻度の高い内容のひとつは、アセスメントに記載がない課題が第2表のニーズに突然登場しているケースです。
あるいは、逆にアセスメントで課題とされているのに、プランに反映されていないケースです。

他にも、以下の点で整合性が取れている必要があります。

ケアプランは第1表から第7表まで、一貫した内容になっている必要があります。
作成の際は書類ごとの整合性が取れているかどうかも確認が必要です。

ケアプラン作成を効率化するコツと環境

ケアプラン作成は、利用者の生活を支える重要な業務ですが、膨大な書類作成に追われ、肝心の対面支援の時間が削られてしまっては本末転倒です。

質の高いプランを効率よく作成するためのコツと、それを支える環境について解説します。

効率化のコツ

効率化の近道は、ゼロから文章を考案するのではなく、過去の文例集やテンプレートを活用して自分なりの「型」を身につけることです。
標準的な表現をベースに、利用者ごとの個別性を加筆するといった工夫で、思考の負担が軽減されます。

また、近年普及しているAI搭載のケアプラン作成支援ソフトのようなICTツールを導入するのも有効な手段です。
アセスメントとの連動を自動化してくれる、情報収集がスムーズになるなど、事務作業の時間を短縮し、利用者と向き合う本来の時間を創出できるようになります。

パソコンスキルの重要性

ケアマネの業務において、パソコンでの入力作業は避けて通れません。ブラインドタッチやショートカットキーを習得するだけで、書類作成のストレスは大幅に軽減されます。

最近では、AIを自分専用のアシスタントとして活用する事例も増えています。
たとえば、過去の文例をエクセルでデータベース化してAIに読み込ませ、利用者の情報を入力することで、蓄積データから最適な文章を抽出・生成させる手法です。

ただし、AIが作成した文章は必ず自分の目で確認し、個別性に合わせて微調整することが必須です。
AIはあくまで補助ツールであり、最終的な判断と責任は専門職であるあなた自身にあることを忘れてはいけません。

ケアマネに必要なパソコンスキルに関しては、以下の記事を参考にしてください。

ケアマネのパソコンスキル何が必要？必須レベルとおすすめの効率化方法について

環境の重要性

もし「ケアプラン作成の指導をしてくれる先輩がいない」「古いシステムで非効率」といった悩みを抱えているなら、それは個人の努力ではなく職場環境に原因があるかもしれません。

効率よく働き、専門職として成長するためには、ICTを積極的に導入している事業所や、教育体制が手厚い事業所へ身を置くこともひとつの解決策です。

最新のツールが整い、適切なアドバイスが得られる環境であれば、膨大な書類作成の業務を効率化できます。
自分に合った環境を選ぶことは、利用者により良い支援を届けるための前向きな選択肢だといえます。

居宅サービス計画書（ケアプラン）作成に関するFAQ

第1表の「利用者及び家族の生活に対する意向」はどのように書き分けるべきですか？

「利用者の意向」と「家族の意向」は必ず区別して記載します。

本人の言葉（主訴）は「〜したい」という生の声（カギカッコ書き等）で記し、家族の要望は「〜してほしい」といった客観的な視点で記述します。
両者の意向にズレがある場合も、それぞれの思いをありのままに記載することがアセスメントの第一歩となります。

第2表の「長期目標」と「短期目標」の期間設定の目安は？

長期目標は、認定有効期間（通常6ヶ月〜1年）または実現したい生活像に合わせた期間を設定します。

短期目標は、長期目標を達成するためのステップとして、3ヶ月〜6ヶ月程度で具体的かつ評価可能な期間を設定するのが一般的です。

第2表の「ニーズ」欄には何を書けばいいですか？

単なる「困りごと」ではなく、「〜することで、〜できるようになりたい」という生活課題（解決すべきテーマ）として記載します。

例えば「入浴ができない」ではなく、「安全に入浴し、清潔を保ちたい」といった肯定的かつ意欲的な表現に変換することで、その後の目標設定が一貫性を持ちます。

第3表の「主な日常生活上の活動」には何を書くべきですか？

利用者自身の1日の生活リズム（起床、食事、排泄、入浴、就寝など）を記載します。
いつ、どのような活動をしているかを可視化することで、サービスが生活のどの部分を支えているかを明確にします。

援助者（ヘルパー等）の行動は、下の「サービス内容」欄に記載します。

まとめ

居宅サービス計画書は、利用者の自立支援を支えるための重要な書類です。
記入例を参考に、アセスメントに基づいた論理的なプランを作成することは、質の高いケアを提供するだけでなく、運営指導への備えにもなります。

「ケア人材バンク」では、ケアマネの事務負担を軽減するICT導入事業所や、教育体制が充実した職場を紹介しています。
専任のエージェントが、あなたの意向に沿った施設探しをサポートします。
無料で利用できますので、まずはお気軽にご相談ください。

※当サイトの情報は、掲載時点での情報に基づいています。また、情報の正確性、最新性を保証するものではありません。